Ascesso e fistola anale - SITO INFORMATIVO DEL DOTT. MASSIMO CAPOROSSI

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Ascesso e fistola anale

Proctologia > Patologie
Ascesso e fistola anale


1.   Ascesso e fistola anale
2.   Fistola retto-vaginale
3.   Crohn perianale
4.   Malattia di Verneuil

1. Ascesso e fistola anale

L'ascesso anale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto. La fistola anale, quasi sempre la conseguenza di un ascesso, è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo. Colpiscono prevalentemente il sesso maschile con rapporto 2:1 e compaiono più spesso nella 3°,4° e 5° decade.

CAUSE

Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola anale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti (teoria criptoghiandolare). Da qui origina il cosiddetto tramite primario che attraversa lo sfintere anale interno e raggiunge lo spazio intersfinterico dove si forma l'ascesso, comune alla maggior parte delle fistole.
Dall'ascesso intersfinterico si diparte il tramite "secondario" che attraversa in vario modo gli sfinteri anali: può estrinsecarsi sotto forma di ascessi nel grasso circostante l'apparato muscolare (fossa ischio-rettale) e in alcuni spazi virtuali (pelvi-rettale) e/o terminare "la sua corsa" sulla cute, formando l'orifizio esterno della fistola, oppure, più raramente, in alcuni visceri (retto, vagina, uretra). A seconda del decorso della fistola e del suo rapporto con gli sfinteri (muscolo sfintere interno involontario e muscolo sfintere esterno volontario) possiamo accennare una classificazione:
Classificazione delle fistole anali (St. Mark's):

FISTOLE INTERSFINTERICHE: sono le più frequenti (45%). Sono generalmente semplici ed hanno un decorso lungo lo spazio intersfinterico: verso l'alto, fino ad arrivare al retto; verso il basso con orifizio cutaneo, con senza ascesso.  
FISTOLA TRANSSFINTERICHE: si manifestano in circa il 30% dei casi, attraversano a vari livelli lo sfintere anale esterno e formano un ascesso nella fossa ischio-rettale con orifizio cutaneo spesso distante dall'ano. Raramente si sviluppa un estensione ischio-rettale  che termina al di sopra dei muscoli elevatori dell'ano.
FISTOLA SOPRASFINTERICA: nel 20% delle fistole il decorso del tramite secondario percorre lo spazio intersfinterico fino al di sopra del muscolo elevatore dell'ano, formando un ascesso pelvirettale, e decorre poi in basso, attraverso l'elevatore stesso, nello spazio ischio-rettale, dove può formare un altro ascesso fino alla cute.
FISTOLE EXTRASFINTERICHE: presenti nel 5%, decorrono senza relazione con gli sfinteri anali.
FISTOLE SOTTOMUCOSE: relativamente rare, perlopiù espressione di una ragade ascessualizzata. Queste fistole non attraversano gli sfinteri, decorrono al davanti dello sfintere interno, ed hanno l'orifizio cutaneo sul bordo anale.

SINTOMI

Nella fase della formazione dell'ascesso intersfinterico la sintomatologia è molto subdola e possono essere presenti solo un lieve dolore e rari sanguinamenti anali. Il quadro clinico si caratterizza nel momento in cui si forma un ascesso perianale o ischio-rettale in quanto compare una tumefazione infiammatoria (tumor, rubor, dolor) di varia grandezza, semplice o a ferro di cavallo, a cui si possono associare febbre e secrezione purulenta dall'ano. Se l'ascesso fistolizza a livello cutaneo, allora ci saranno anche la secrezione siero-purulenta perianale e la dermatite da irritazione con il prurito e il bruciore. A volte, soprattutto nei pazienti immunodepressi, l'ascesso e la fistola possono evolvere verso la fascite necrotizzante di Fournier: questa consiste in una vasta infezione del perineo da batteri anaerobi che coinvolge velocemente tutto il grasso perianale e si estende anteriormente verso i genitali e la regione inguinale con ampie perdite di tessuto. In quest'ultimo caso solo il tempestivo drenaggio e la terapia antibiotica blocca l'infezione e permette la guarigione dopo un lungo periodo di medicazioni.

DIAGNOSI

L'individuazione di un ascesso intersfinterico è ardua, soprattutto quando il quadro clinico è scarno. Tuttavia, si può sospettare una fistola in fase iniziale quando è presente un dolore anale localizzato, associato a saltuarie perdite di sangue rosso vivo. In particolare se questo dolore viene evocato all'esplorazione rettale in un determinato punto o se è visibile una fuoriuscita di pus durante l'anoscopia.  Se invece la fistola ha prodotto il tramite secondario con ascesso perianale e/o fistolizzazione sulla cute, la diagnosi è molto più semplice. L'individuazione di un ascesso o di una fistola però non è sufficiente; per poter classificarli e stabilire una strategia chirurgica è indispensabile conoscerne il rapporto con gli sfinteri anali. A volte, per le fistole semplici, questo è possibile con la sola visita proctologica, specillando il tramite secondario, più spesso invece è necessario ricorrere all'ecografia endoanale con sonda rotante 2D o 3D. Nel caso di fistole particolarmente complesse o recidive può essere utile il ricorso alla risonanza magnetica (RMN) perineale.



TERAPIA

L'ascesso perianale nella fase iniziale di maturazione va trattato solo con terapia antibiotica (amoxicillina+ac.clavulanico; metronidazolo), mentre, nella fase colliquativa, quando cioè è "maturo", va gestito in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio; la fuoriuscita del pus dalla cavità ascessuale determina la remissione del dolore e, quando presente, della febbre. L'anestesia in genere è spinale o perdurale, ma in alcuni casi può essere anche locale. E' importante, già in questa fase, ricercare la fistola che ha prodotto l'ascesso repertandola eventualmente con un setone.
I tipi di trattamenti possono essere definiti in base all'anatomia dei tramiti fistolosi e dei loro rapporti con l'apparato sfinteriale con lo scopo, in ogni caso, di asportare il tramite primario, l'ascesso intersfinterico e, se presente, il tramite secondario.
Fistulotomia: è riservato alle fistole più semplici. Consiste nella sezione sulla guida di uno specillo dell'intera fistola , partendo dall'orifizio esterno fino a quello interno.
Fistulectomia: è il trattamento di scelta nella maggior parte dei casi. Prevede l'asportazione in primis del tramite secondario e dell'ascesso ischio-rettale, se presente; a seguire dopo aver individuato l'orifizio interno della fistola si esegue la sfinterotomia interna fino alla cripta interessata e l'asportazione dell'ascesso intersfinterico. Nel caso di uno sfintere esterno scarsamente o affatto interessato si propone una sezione o una asportazione della fistola sacrificando una piccola quantità di fibre muscolari striate, invece nel caso di ampia quantità di sfintere compreso dalla fistola si opterà per il posizionamento di un setone.  Il setone può avere due funzioni: lasciato "lento" permette solo un drenaggio dell'infezione e costituisce un repere in vista di un secondo intervento radicale e definitivo; oppure "in trazione" determina nel giro di alcune settimane (variabile in base alla quantità di tessuto muscolare coinvolto e al grado di trazione esercitata) una vera e propria sfinterotomia graduale. Un'alternativa all'uso del setone è rappresentata dalla tecnica con flap mucoso ("advancement flap"): si tratta di asportare il tramite secondario con toilette dell'ascesso intersfinterico e asportazione del tramite primario, senza sezionare gli sfinteri, e preparare un lembo mucoso rettale che viene abbassato fino al livello dell'orifizio fistoloso interno, ricoprendolo.
 
RISULTATI

La chirurgia delle fistole è un vero e proprio "spauracchio" per pazienti e chirurghi. Il motivo risiede nelle possibili complicanze specifiche: incontinenza fecale e recidiva. Occorre subito specificare che questa è una chirurgia che non si può improvvisare e che necessita di un buon bagaglio d'esperienza, di una perfetta conoscenza anatomica dell'ano-retto e di un ottimo studio diagnostico-strumentale pre-operatorio. L'incontinenza fecale post-operatoria è molto variabile, dal 37 all'83%, è di forma lieve e spesso transitoria; la recidiva varia dal 4 al 33% (Garcia-Aguilar J., Dis Colon Rectum, 1996, 39(7), 723-729). Tali percentuali sono in diretta relazione con il sesso femminile, la complessità della fistola, la percentuale di sfintere anale esterno coinvolto e l'uso del setone e, non ultimo, con l'esperienza del chirurgo.  


2. Fistola retto-vaginale

La fistola ano-vaginale è una fistola che origina dal canale anale, al di sotto o a livello della linea dentata e comunica con la parte distale della vagina. La fistola retto-vaginale origina da retto, al di sopra dell'anello anorettale, e comunica con la vagina.
L'eziologia delle fistole retto-vaginali è molteplice: da cause ostetriche (es. episiotomia, travaglio prolungato), da corpo estraneo (es. pessari vaginali, abuso sessuale), iatrogena (es. chirurgia anorettale, anastomosi meccaniche colo-rettali), infiammatoria (es. m. di Crohn, ascessi e fistole, radiazioni pelviche), neoplastica.
La fistola viene classificata in base alle dimensioni, alla sede, alla eziologia e se è primitiva o recidivante.
Il sintomo principale è il passaggio di feci, gas o entrambi attraverso la vagina, accompagnato spesso da un odore fecale. Tale quadro determina continue vaginiti ed escoriazioni cutanee della vulva. Non sempre i sintomi sono così chiari tanto che le pazienti non riescono a distinguere tra le perdite vaginali e una incontinenza anale da difetto sfinteriale.
La diagnosi è prevalentemente clinica ma necessita di un supporto strumentale (ecografia endoanale e/o RMN) per pianificare al meglio il trattamento.
Il trattamento è esclusivamente chirurgico: prevede un approccio sia vaginale che rettale, eliminando la fistola e procedendo con la ricostruzione muscolare e la sutura delle ferite.  


3. Crohn perianale

Questo tipo di fistola è parte integrante della malattia infiammatoria intestinale ("ileite terminale" di Crohn), di cui può anche essere la sola manifestazione. Il sospetto che una fistola possa essere "specifica" deve sorgere in presenza di fistolizzazioni multiple, di orifizi fistolosi interni a livello rettale e di sintomi intestinali che possono ricordare il morbo di Crohn. Il trattamento di queste fistole non può prescindere da un inquadramento generale della malattia locale e sistemica: studio intestinale alla ricerca di una ileite terminale o di altre localizzazioni, ricerca di Crohn extraintestinale, accurata valutazione con ecografia endoanale e/o RMN dei tramiti fistolosi. La terapia medica è  antisettica e antinfiammatoria: cortisonici, antibiotici e immunodepressori (azatioprina, metotrexate, 6 mercaptopurina, infliximab). La terapia chirurgica è solamente di supporto con il drenaggio delle raccolte ascessuali. I cattivi risultati della chirurgia radicale sconsigliano una fistulectomia.  


4. Malattia di Verneuil

E' una idrosadenite suppurativa del perineo. Origina dalle ghiandole sudoripare e può determinare un quadro clinico caratterizzato da fistole plurime che non hanno rapporto con l'anoretto ma, nel momento di massima espressione, possono ricordare la malattia di Crohn. Il trattamento è complesso a causa delle frequenti recidive e va dal semplice drenaggio fino all'asportazione radicale del tessuto malato.




 
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