Fisiokinesiterapia - SITO INFORMATIVO DEL DOTT. MASSIMO CAPOROSSI

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Fisiokinesiterapia

Proctologia > Rieducazione del pavimento pelvico


Introduzione

L'apparato sfinteriale dell'ano è costituito da due muscoli: lo sfintere anale interno e lo sfintere anale esterno. Sono entrambi muscoli circolari che abbracciano il canale anale e parte del retto basso. Lo sfintere interno, o anello muscolare più interno, è un muscolo involontario (costituito da fibre muscolari lisce innervate dal sistema nervoso autonomo) che rimane sempre chiuso tranne quando cerchiamo di evacuare: in quel momento si verifica il suo rilasciamento che avviene automaticamente. Lo sfintere anale esterno invece è un muscolo volontario (costituito da fibre muscolari striate innervate dal sistema nervoso centrale), anch'esso contratto, che possiamo stringere di più quando c'è uno stimolo impellente, ad esempio in presenza di diarrea. Le fibre che costituiscono lo sfintere esterno, come tutti i muscoli striati, sono di due tipi: le fibre di tipo I o toniche e le fibre di tipo II o fasiche. Le prime sono le fibre della resistenza alla fatica e hanno tempi di contrazione lenti. Le seconde sono le fibre delle contrazioni veloci, adatte agli sforzi brevi; hanno tempi di contrazione molto più veloci ma hanno scarsa resistenza.


Meccanismo della continenza fecale:

La continenza fecale si basa sulla coordinazione di numerosi fattori che comprendono l'integrità delle funzioni corticali superiori, la consistenza e il volume delle feci, la velocità del transito colico, la compliance rettale, l'integrità dell'apparato sfinteriale anale, delle funzioni sensoriali e dei riflessi ano-rettali. Una alterazione di questo meccanismo a uno o più livelli può causare incontinenza. In condizioni normali e durante il riempimento dell'ampolla rettale, la continenza è garantita dalla contrazione dello sfintere anale interno (SAI) e dall'effetto di chiusura dei pacchetti emorroidari fisiologici. Durante il riempimento dell'ampolla rettale, la distensione delle pareti di quest'ultima induce il riflesso retto-anale inibitorio con rilasciamento dello SAI. In questo modo, una piccola quantità di materiale fecale può venire a contatto con la mucosa del canale anale, ricca di terminazioni nervose sensitive. Grazie a questo meccanismo siamo in grado di differenziare le feci dai gas e decidere se defecare o meno. Se si decide di non defecare la contrazione dello sfintere anale esterno, volontario, rimanda all'interno il materiale fecale e viene posticipato lo stimolo. Invece, al momento della defecazione si verifica un sinergismo tra la contrazione del colon-retto e il rilasciamento degli sfinteri e del muscolo puborettale permettendo, con la spinta del torchio addominale e la posizione accovacciata, l'espulsione delle

Oltre agli sfinteri anali anche il muscolo pubo-rettale gioca un ruolo importante nella continenza e nella defecazione. Tale muscolo fa parte del complesso del muscolo elevatore dell’ano che, nel suo insieme, costituisce il pavimento pelvico. Il puborettale con la sua posizione a fionda intorno alla giunzione ano-rettale partecipa a far assume al retto quell’angolo acuto rispetto all’ano che è uno dei meccanismi della continenza. Quindi la sua contrazione determinerà un innalzamento e un aumento della chiusura dell’ano-retto. Invece durante la defecazione avviene esattamente il contrario: il muscolo si rilascia e l’angolo anorettale diventa ottuso per facilitare la rettilineizzazione del retto e permettere l’evacuazione.

                                 



I muscoli anali possono diventare più deboli o come conseguenza del parto o di interventi chirurgici, o per stipsi prolungata oppure per cause sconosciute. In questi casi si avverte l’incertezza nel controllo dei gas e delle feci, specialmente in caso di diarrea o di stimolo impellente. E’ possibile migliorare la capacità contrattile e soprattutto la “resistenza” degli sfinteri anali con degli esercizi muscolari da eseguire da soli a casa oppure con delle manipolazioni effettuate da un operatore.

Esercizi sfinteriali per migliorare la continenza

E’ importante essere consapevoli di eseguire correttamente gli esercizi. Bisogna sedersi comodamente su di una sedia con le ginocchia leggermente divaricate. Si deve iniziare a contrarre l’ano come se si volesse impedire la fuoriuscita di feci e/o gas. All’inizio il più forte possibile come in presenza di uno stimolo impellente. E’ a questo punto che si avverte il sollevamento dell’ano senza alcun movimento dei glutei e delle cosce. La sensazione è quella di sentirsi sollevati dal piano della sedia. Se si raggiunge questo livello di consapevolezza si possono iniziare gli esercizi successivi. Bisogna sottolineare che non occorre trattenere il respiro durante le contrazioni ma, anzi, è utile eseguire l’esercizio in espirazione. Quindi prima di iniziare sarà bene prendere un bel respiro e poi cominciare a stringere i muscoli anali mentre si espira lentamente dalla bocca. Quello che conta nell’incontinenza non è tanto la forza di contrazione degli sfinteri quanto invece la durata della contrazione: garantirà meglio la continenza una contrazione più leggera ma duratura piuttosto che una breve contrazione con tutta la forza.

Esercizi
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  • Stando seduti, sdraiati o in piedi con le ginocchia leggermente divaricate stringete e tirate su l’ano il più forte che potete e tenete la contrazione per 5 secondi, poi rilassatevi per 10 secondi. Ripetete l’esercizio per almeno 5 volte. Questo servirà a migliorare la forza contrattile.


  • Fate la stessa cosa con la metà della forza ma tenete la contrazione il più a lungo possibile. Poi rilassatevi per 10 secondi. Ripetete l’esercizio per almeno 5 volte. Questo migliorerà la resistenza del muscolo.


  • Contraete i muscoli anali il più velocemente e forte che sia possibile finchè non vi stancate. Eseguite almeno 5 contrazioni.

  • Eseguite questi esercizi 5 volte il più forte che potete e 5 volte mantenete la contrazione il più a lungo possibile, per almeno 10 volte al giorno.



E’ possibile allenarsi ovunque anche durante le occupazioni quotidiane nel pieno rispetto della propria privacy. Se non siete sicuri di effettuare correttamente gli esercizi si può porre un dito sull’ano e verificare l’effettiva contrazione del muscolo. La stessa cosa si può fare controllando la risalita dell’ano visivamente con l’aiuto di uno specchio.


Chinesiterapia

La chinesiterapia è un trattamento di primo livello nella gestione di alcune patologie anorettali: nell’incontinenza fecale e nella sindrome da ostruita defecazione. Condizioni necessarie per un buon risultato sono la collaborazione, la motivazione e una buona efficienza intellettiva del paziente, oltre ad un buon rapporto con il terapista. Gli obiettivi della chinesiterapia sono comuni al biofeedback e alla elettrostimolazione, cui spesso si affianca per terapie sequenziali.
Prima di iniziare le sedute il paziente deve avere raggiunto una buona coscienza del piano perineale, della muscolatura agonista (muscoli glutei,  adduttori) e antagonista (addominali). In questa fase si forniscono al paziente delle conoscenze di base sulla patologia cui è soggetto e sul tipo di trattamento cui va incontro. Il soggetto impara a controllare la propria attività respiratoria e a correggere eventuali alterazioni lombopelviche, con particolare riguardo alla postura del bacino e della colonna vertebrale. Ci si rende conto in pratica della complessità del meccanismo di contrazione e rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico, non più come un semplice problema loco-regionale ma come parte di un meccanismo molto più complesso influenzato da fattori scheletrici, muscolari addominali e diaframmatici.
Dopo questa fase iniziale il trattamento viene indirizzato al rinforzo della muscolatura perineale. Le sedute si svolgono con il/la paziente in posizione supina con le gambe divaricate in posizione di riposo per permettere il massimo grado di rilassamento e nello stesso tempo la migliore percezione del proprio piano perineale. Si inizia con tecniche di toccamento e stiramento periorifiziali, anche con rinforzo visivo. Questo serve a stimolare la percezione delle zone stimolate e quindi la loro corticalizzazione
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Gli esercizi effettuati affiancando le tecniche di biofeedback e elettrostimolazioni servono ad eliminare tutte le sinergie agoniste e soprattutto antagoniste. Una volta raggiunta la percezione e aver corretto “le cattive abitudini” o “le cattive posture” che ostacolano la corretta funzione dei muscoli perineali, si procede al rinforzo muscolare vero e proprio sullo sfintere anale e sul fascio puborettale con: potenziamento dei muscoli, aumento della loro resistenza allo sforzo e della loro velocità di contrazione. Oltre al lavoro grande importanza viene data alla fase di riposo che normalmente è doppia rispetto al tempo di lavoro.      














 
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