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Ragade anale

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Ragade anale


La ragade anale è una ulcerazione dell'ano che colpisce con una modesta prevalenza il sesso maschile ed ha la massima incidenza fra la 3° e 5° decade di vita.

CAUSE

l'etiologia della ragade anale è ancora dibattuta ma sembra prevalere l'ipotesi legata alla primitiva formazione di una ferita del canale anale dovuta ad una o più evacuazioni difficili, la quale diventa poi una piaga a seguito dello spasmo reattivo dello sfintere anale e dell'ischemia che ne consegue. La distribuzione vascolare del canale anale, più rarefatta posteriormente e anteriormente, determina la localizzazione della ragade: nell'80% circa a livello della parete posteriore del canale anale e nel 10% a livello della parete anteriore. Se presente in altre sedi e con caratteristiche peculiari può invece essere l'espressione di una malattia sistemica come il cancro dell'ano, la tubercolosi, la malattia di Crohn e la sifilide.

SINTOMI

Dal punto di vista clinico, a seconda della fase evolutiva, si distinguono una ragade acuta e cronica. Il quadro clinico della ragade anale è comunque sempre caratterizzato da:
1. dolore: è il sintomo principale ed è molto intenso. Si può manifestare come " bruciore " nella zona anale oppure come un dolore di tipo crampiforme. Esso compare durante la defecazione, poi dopo un intervallo libero di 5-10 minuti, riprende e si accentua progressivamente fino a diventare molto forte. Infine si attenua lentamente nell'arco di ore, e regredisce completamente prima della successiva evacuazione.
2. contrattura anale: è il segno dello spasmo sfinterico. Nelle ragadi acute è molto più evidente, nelle forme croniche invece è più moderata o apparentemente assente.
3. sanguinamento: in genere di scarsa entità al termine della evacuazione ed è di colore rosso vivo.
4. difficoltà di espulsione delle feci: viene considerata la causa della ragade ma poi ne diventa la conseguenza. Il paziente, spesso inconsciamente, per evitare l'eccessivo dolore e a causa dell'ipertono anale tende a frazionare l'evacuazione dando la sensazione di non aver espulso tutto il contenuto rettale. Questo porta ad un senso di peso perineale che accentua la sintomatologia.

DIAGNOSI

La visita, a causa dell'estremo dolore provato dal paziente, va condotta con la massima delicatezza: si divaricano lentamente le pliche anali fino ad apprezzare le lesioni tipiche della ragade:

1.   una marisca esterna, distale rispetto alla ferita, che viene chiamata  "emorroide sentinella" anche se non si tratta di tessuto vascolare. In genere questa formazione è l'unica che il paziente percepisce e che lo convince di essere affetto semplicemente da emorroidi.
2.   una ferita del canale anale, di forma triangolare, spesso posteriore (commissura posteriore). Se la ragade è acuta la ferita è superficiale, facilmente sanguinante, a bordi non rilevati; nella forma cronica invece la lesione è di tipo calloso con bordi ispessiti, poco sanguinante e molto profonda, tanto da far apprezzare in molti casi le fibre dello sfintere anale interno.

Si procede poi all'esplorazione del canale anale che causa sempre dolore e che permette solo una breve palpazione delle strutture anorettali. Si può tuttavia apprezzare:

1.   una papilla anale ipertrofica disposta subito al di sopra del margine superiore della ferita e che costituisce l'ultimo componente della triade clinica "classica". E' una iperplasia delle papille normalmente presenti a livello della linea pettinata del canale anale.
2.   un ipertono anale, più accentuato nella forma acuta.    

Si possono associare altre patologie del canale anale:

Ascesso della ragade con o senza fistola: è apprezzabile a livello della ferita per la fuoriuscita di pus e per la tumefazione più profonda rispetto alla ferita da cui deriva.

Trombosi emorroidaria: noduli del plesso emorroidario esterno di consistenza dura, di colorito bluastro e dolorabili, conseguenza della congestione venosa che si associa all'ipertono anale.

A questo punto, è inutile proseguire la visita con un'anoscopia che comunque non aggiunge nulla per la formulazione della diagnosi e risulta molto fastidiosa per il paziente.
Raramente è necessario ricorrere ad una manometria anorettale per diagnosticare l'ipertono anale. L'esame strumentale potrebbe invece essere utile, in vista dell'intervento chirurgico, per documentare lo stato pressorio degli sfinteri e dimostrare  la regolarizzazione del tono anale ad un controllo post-operatorio.

TERAPIA

Escluso il trattamento chirurgico non esiste una terapia sicuramente efficace. E' importante però procedere gradualmente nella gestione della terapia per dare comunque una possibilità di guarigione con metodi non invasivi. In ogni caso, proprio perché la causa della ragade è rappresentata da un ipertono anale e da una ischemia vascolare locale, tutti i trattamenti hanno come scopo proprio la risoluzione dello spasmo sfinteriale e l'aumento dell'apporto vascolare alla ferita anale. Questi sono i punti cruciali per la guarigione della ragade. E' evidente che le forme acute avranno una maggiore possibilità di guarigione con la terapia medica, e che invece buona parte delle forme croniche dovrà essere trattata con l'intervento chirurgico.

Terapia medica: primo livello, dal quale non si può prescindere per passare ai trattamenti più invasivi. Inizialmente è importante risolvere il sintomo che più infastidisce il paziente, cioè il dolore. Si procederà quindi con la prescrizione di farmaci sintomatici: FANS, antidolorifici, se servono antibiotici e cortisone. Si associano sempre delle fibre o un lassativo per rendere le evacuazioni meno dolorose e permettere il completo svuotamento dell'ampolla rettale. Contemporaneamente si prescrivono i farmaci curativi: pomata alla nitroglicerina 0.2% o 0.4% e pomata alla nifedipina: determinano una riduzione del tono anale che viene anche denominata sfinterotomia chimica.

Parachirurgica: può essere considerato un secondo livello terapeutico e comprende l'iniezione intrasfinterica di tossina botulinica e l'uso di dilatatori.

Chirurgica: è sicuramente la terapia più efficace. Prevede l'asportazione della ragade e la sfinterotomia interna fino alla linea pettinata. L'approccio può essere laterale sinistro oppure posteriore. Quest'ultimo, considerato più comodo perché si evita una seconda ferita anale rispetto a quella dell'asportazione della ragade, viene completato con una anoplastica secondo Arnous.


 
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