Terapia - SITO INFORMATIVO DEL DOTT. MASSIMO CAPOROSSI

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Terapia

Proctologia > Terapia medica

TERAPIA MEDICA


1.   Terapia della stipsi
2.   Terapia della sindrome dell'intestino irritabile
3.   Terapia delle emorroidi
4.   Terapia della ragade
5.   Terapia dell'ascesso, della fistola anale e della fistola sacro-coccigea


1.   Terapia della stipsi

Le fibre

Le fibre sono essenziali per il buon funzionamento dell'intestino. E' ormai ampiamente dimostrato che le fibre nell'alimentazione quotidiana migliorano la consistenza della massa fecale e stimola l'attività intestinale. Per il miglioramento della stipsi il peso fecale ottimale giornaliero dovrebbe essere di circa 150 g/die. L'effetto delle fibre sulla massa fecale consiste non solo nella capacità di legare l'acqua ma anche nella capacità di stimolare la crescita batterica. Purtroppo l'introito giornaliero di fibre non sempre raggiunge i 20-30 g/die, come raccomandato, e quindi è necessario ricorrere all'assunzione di fibre aggiunte o integratori di fibra.
Le fibre sono costituite da catene di monosaccaridi, cioè zuccheri. Queste non sono digeribili in quanto gli enzimi contenuti nel nostro stomaco non sono in grado di attaccare le loro catene particolarmente lunghe.
Si distinguono fibre insolubili e solubili.
Fibre insolubili: cellulosa, emicellulosa, lignina.
Fibre solubili: pectine, gomme, mucillagini.

Le fibre insolubili, presenti nei cereali, nella frutta e nelle verdure, hanno la capacità di fissare acqua: infatti la cellulosa può assorbirne da 5 a 10 volte il suo peso, la crusca ne assorbe circa 25 volte). Si determina quindi: un aumento della massa fecale, un accelerato transito intestinale, una riduzione del tempo di contatto con la mucosa intestinale di sostanze particolarmente nocive (tossiche, cancerogene, mutagene, etc.), una riduzione dell'utilizzo di calorie e grassi, una modificazione del ph di feci, urine, flora intestinale ed enzimi del colon.

Le fibre solubili, soprattutto oligosaccaridi e gomma presenti rispettivamente nella frutta e nelle verdure, non sono digeribili dagli enzimi del nostro stomaco e servono da nutrimento per i batteri benefici che si trovano nel colon e aiutano a mantenere la buona salute dell'intestino. Il problema è che queste fibre fermentano velocemente provocando un fastidioso incremento di gas che si manifesta sotto forma di meteorismo e flatulenza, in particolare nei soggetti affetti da sindrome dell'intestino irritabile. Si consiglia quindi inizialmente un dosaggio limitato e l'utilizzo di alcune fibre che fermentano più lentamente. D'altro canto le fibre solubili hanno il vantaggio di diminuire l'assimilazione dei cibi e quindi delle calorie, di ridurre l'indice glicemico degli alimenti, di ridurre il livello di colesterolo, anche per la diminuzione del livello di insulina che abbassa la sintesi di colesterolo nel fegato, e danno senso di sazietà. Infatti ingerite con abbondante acqua le fibre solubili, nel giro di pochi minuti assorbono moltissima acqua e formano un gel voluminoso e denso.

Il macrogol

E' un agente osmotico non assorbibile e non metabolizzabile utilizzato spesso per la pulizia intestinale preparatoria alla colonscopia e/o ad un intervento chirurgico. Tale prodotto a basso dosaggio con l'aggiunta di elettroliti può essere usato per il trattamento cronico della stipsi senza il rischio di squilibri elettrolitici. Possibili effetti collaterali sono i borborigmi e la diarrea.

Il lattulosio

E' un disaccaride sintetico non assorbibile, la cui funzione si esplica come un lassativo osmotico. Il lattulosio è efficace nella stipsi idiopatica.

I probiotici

I probiotici sono microrganismi e sostanze che contribuiscono al bilanciamento microbico intestinale. Per poter esercitare questa azione i batteri, i lieviti e gli eucarioti utilizzati devono poter passare indenni attraverso le varie barriere presenti lungo il tubo digerente (acidità gastrica, bile, etc) e arrivare in buone condizioni a livello intestinale dove, aderendo agli enterociti, avverranno gli scambi di informazioni e modulazione dell'immunità. Altra peculiarità del probiota è quella di contrastare la crescita dei batteri patogeni moltiplicandosi a scapito di quest'ultimi e producendo sostanze che ne inibiscano i cicli di crescita. Il probiota del genere Lactobacillus ha le seguenti caratteristiche: Gram+, non sporigeno, anaerobio, resiste all'ambiente acido meglio di altri batteri, possiede, grazie alla batteriocina, una potente attività inibitoria nei confronti di un ampio spettro di specie batteriche ma non inibisce la crescita di altri ceppi di lattobacilli.     

L'olio di paraffina, glicerina

Mescolandosi al materiale fecale questi lassativi contribuiscono ad ammorbidirlo e lubrificarlo, facilitando il transito intestinale. Possono essere presi per bocca oppure per via rettale, per ottenere un effetto immediato. L'uso prolungato può interferire con l'assorbimento vitaminico e di minerali.

Il solfato di magnesio

Insieme ad altri sali simili è molto efficace nel favorire un accumulo di liquidi nel colon attraverso una combinazione aumentata escrezione e di effetto osmotico. Sono molto efficaci per risolvere inizialmente una stipsi grave ma non sono adatti per un uso prolungato perché possono generare una ipermagnesemia.

Gli antrachinonici

Agiscono in due modi: stimolano una maggiore attività intestinale e aumentano il contenuto intraluminale di acqua nel colon che viene assorbita dalle feci. Questi lassativi sono sicuri per brevi periodi (fino a tre mesi), ma se utilizzati a lungo possono provocare conseguenze a livello neurovegetativo e neuromuscolare, cioè rendendo il colon dipendente da questi farmaci e costringendo all'assunzione di dosi sempre maggiori per ottenere l'effetto voluto. Alla fine il colon diventa un viscere inerte con un quadro endoscopico definito di "melanosi coli". Si determina pertanto una forma di occlusione funzionale di tipo parziale o completa.

2.   Terapia della sindrome dell'intestino irritabile

La malattia del colon irritabile  o sindrome del colon irritabile (SII) può presentarsi nella variante con stipsi o con diarrea; talvolta la sintomatologia può essere caratterizzata dall'alternanza di questi due sintomi, accompagnati o meno da dolori addominali.
Poiché la SII è una malattia funzionale, sfugge ad oggi la causa e per tale motivo la terapia viene orientata principalmente nel controllo della sintomatologia per consentire una migliore qualità di vita.
Nella variante caratterizzata dalla stipsi, nelle fasi iniziali può essere d'aiuto una attenta integrazione con delle formulazioni supplementate di fibre (per es. Psyllium, PHGG -Partially Hydrolyzed Guar Gum-). In linea di principio in questa tipologia di pazienti è più utile utilizzare delle fibre raffinate dell'industria, piuttosto che incrementare in maniera esagerata l'introito di scorie alimentari che facilmente possono indurre meteorismo e distensione addominale.
In caso di mancato miglioramento dell'alvo, le fibre potrebbero essere sostituite o integrate, con lassativi osmotici come Macragol a basse dosi refratte accompagnati da significativa assunzione di liquidi. I lassativi osmotici a base di zuccheri (per es. levulosio, lattulosio) sono formalmente controindicati per la frequente concomitanza di meteorismo.
Per un riequilibrio della flora batterica, specie quando coesiste meteorismo e senso di distensione addominale, è  indicato l'utilizzo dei probiotici dapprima con una terapia per un periodo medio, seguito da brevi cicli mensili.
In casi selezionati, si può far precedere tale terapia da un breve ciclo con disinfettanti intestinali. Infatti tra le cause della distensione addominale e di un maggior stimolo doloroso sul colon c'è la fermentazione del materiale fecale causata dal coesistente dismicrobismo colico; attraverso la ripopolazione con probiotici (generalmente lattobacilli e bifidobatteri) si cerca di contrastare l'elevato tasso di fermentazione ottenendo la riduzione della distensione colica e di conseguenza dello stimolo prolungano sui meccanocettori presenti nella parete del colon.
Talvolta la stipsi, più o meno marcata, può essere accompagnata da dolori addominali, a tipo colica, talvolta migliorati con l'evacuazione: in questa situazione può essere d'aiuto la somministrazione di antispastici a basso dosaggio che migliorando lo stato di contrazione non propulsiva del colon migliorano la progressione del materiale fecale. Raramente però il paziente , per migliorare la stipsi, può fare a meno dell'integrazione con fibre officinali o di blandi dosaggi di lassativo.

3.   Terapia delle emorroidi

I bioflavonoidi, conosciuti anche come vitamina P, non corrispondono pienamente alla definizione di una vitamina. Si
tratta di sostanze idrosolubili, vivacemente colorate che appaiono spesso nella frutta e nelle verdure. Sono spesso presenti insieme alla vitamina C e sono stati scoperti contemporaneamente. I bioflavonoidi danno colore ai fiori, alle foglie e agli steli. In natura ne esistono almeno 500 varietà. I componenti dei bioflavonoidi sono la citrina, l'esperidina, la rutina, flavoni e flavanoli.
I bioflavonoidi sono stati scoperti dapprima nei segmenti bianchi degli agrumi e poi nei succhi. Vi è una quantità dieci volte superiore nella parte commestibile dei frutti a quella presente nel succo colato. Sia le cipolle che l'aglio contengono bioflavonoidi, dei quali si conoscono ormai le proprietà anticancerogene. In molte erbe sono stati scoperti bioflavonoidi antiallergici. Fonti di bioflavonoidi sono i limoni, l'uva, le prugne, l'uva sultanina, i pompelmi, le albicocche, il grano saraceno, le ciliege, le more, le bacche della rosa canina. I bioflavonoidi erano ritenuti essenziali per un assorbimento ed un uso corretto della vitamina C, ma questo loro ruolo è stato messo in discussione. Tuttavia i bioflavonoidi aiutano la vitamina C a mantenere il collagene, il cemento intercellulare, in buone condizioni.
I bioflavonoidi agiscono da antiossidanti, impedendo l'ossidazione da parte degli enzimi contenenti rame, della vitamina C e della adrenalina. Essi inoltre chelano il rame dall'organismo. Sono vitali per il rafforzamento dei capillari e per diminuire la loro permeabilità. Queste azioni, anche se non ancora valutate compiutamente, contribuiscono a prevenire emorragie e rotture di capillari, a sostenere i tessuti connettivi e a predisporre una barriera contro le infezioni e vengono quindi proposte nel trattamento acuto e cronico delle varici e delle emorroidi. Studi condotti con flavonoidi su donne in gravidanza non hanno evidenziato effetti tossici sul feto.

Oxerutina

L'oxerutina è una miscela semi-sintetica di diversi derivati della rutina, un bioflavonoide. E' un farmaco noto per le sue caratteristiche antiossidanti, utilizzato da vari decenni per le sue proprietà anticongestizie a livello degli arti inferiori e nel trattamento della patologia emorroidaria. L'oxerutina ha dimostrato di avere tre principali effetti terapeutici: una riduzione dell'aumento della permeabilità capillare in presenza di stimoli edemigeni, il mantenimento della caratteristica deformabilità della membrana eritrocitaria, l'inibizione dell'adesione dei granulociti neutrofili all'endotelio capillare. Questo determina una riduzione della congestione e dell'edema attraverso una diminuzione del passaggio di siero negli spazi interstiziali, un miglioramento del microcircolo ostacolando la formazione di microtrombi e un rallentamento della reazione infiammatoria locale.

Diosmina, esperidina

Il principale effetto della diosmina e dell'esperidina si esplica a livello della parete dei vasi con aumento del tono venoso e di conseguenza diminuzione della stasi venosa, aumento della resistenza dei vasi con diminuzione della loro permeabilità. I farmaci a base di diossina , esperidina o associate in forma purificata e micronizzata sono quindi degli endotelioprotettori e, nel caso delle emorroidi, sembrano in grado di ridurre gli episodi di sanguinamento, il numero delle ricadute e la gravità dei sintomi associati all'attacco acuto. Sono farmaci ben tollerati: gli effetti avversi più frequenti, in genere di modesta entità, riguardano l'apparato intestinale (dolore addominale, nausea, dispepsia, vomito e diarrea).   

4.   Terapia della ragade

Molte ragadi acute guariscono spontaneamente con un miglioramento dell'alimentazione. Le altre necessitano di una terapia medica e alcune, quasi esclusivamente quelle croniche, vengono trattate con la terapia chirurgica.
La terapia medica della ragade, chiamata anche sfinterotomia chimica, fonda la sua efficacia sulla capacità di alcuni farmaci di ridurre il tono sfinteriale e di aumentare l'apporto vascolare a livello anale.

Pomate alla nitroglicerina:

L'ossido nitrico è un importante mediatore del sistema nervoso centrale e periferico (plessi nervosi non-adrenergici, non-colinergici). In particolare l'ossido nitrico modula la trasmissione nervosa e neuromuscolare e, a livello anale, stimola il rilasciamento dello sfintere anale interno. Infatti l'applicazione locale di donatori di ossido nitrico, quali la trinitroglicerina allo 0.2% o 0.4% , riduce il tono anale. Sulla base di queste osservazioni numerosi studi condotti con l'applicazione due volte al dì per 8 settimane di trinitroglicerina nel canale anale, hanno dimostrato una significativa percentuale di guarigioni della ragade anale, anche cronica. La guarigione è correlata con la riduzione del dolore, l'abbassamento del tono anale e l'incremento circolatorio dell'anoderma. Si ottiene così una sfinterotomia chimica temporanea e reversibile, riducendo la pressione sfinterica fino a quando la ragade non è guarita. Il tasso di guarigioni della ragade anale trattata in questo modo è piuttosto variabile, dal 40 all'80%, con una riduzione del dolore già dalle prime settimane di trattamento in oltre la metà dei casi. L'uso topico di trinitroglicerina non è però esente da effetti indesiderati: la comparsa di cefalea, forme di incontinenza ai gas e soiling.   
 
Pomate con calcio-antagonisti:

I calcio-antagonisti riducono la contrattilità del cuore e della muscolatura liscia grazie all'inibizione dei canali del calcio a livello cellulare. Il diltiazem è un calcio-antagonista che può essere utilizzato come terapia orale o topica sotto forma di crema al 2%. A livello anale si verifica una riduzione del tono sfinteriale e una risoluzione del dolore, in particolare nella proctalgia fugax. Nella ragade anale si è ottenuta una guarigione in oltre il 90 % dei casi senza importanti effetti collaterali.

Tossina botulinica:

La tossina botulinica iniettata nello sfintere anale interno nella misura di 20 unità determina una riduzione significativa della pressione dello sfintere anale e una veloce risoluzione del dolore nella ragade anale. E' inoltre efficace nella guarigione dei casi non risolti dalla terapia con trinitroglicerina. Tale trattamento presenta alcuni potenziali effetti collaterali: indebolimento muscolare generalizzato (lieve botulismo), una fascite necrotizzante, lo sviluppo di anticorpi in base alla tossina utilizzata, una incontinenza fecale temporanea.

5.   Terapia dell'ascesso, della fistola anale e della fistola sacro-coccigea

In realtà in queste patologie la terapia medica trova poco spazio ove si eccettui una buona terapia antibiotica. Gli antibiotici più comunemente utilizzati sono l'amoxicillina + ac. Clavulanico e il metronidazolo in associazione. Naturalmente si può anche ricorrere a trattamenti a base di cefalosporine nei casi più gravi.


 
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