La condilomatosi anale è una malattia infettiva trasmessa attraverso il contatto, spesso di tipo sessuale, dovuta al Papillomavirus (HPV), che interessa la regione ano-rettale e i genitali. L’infezione da HPV è molto frequente nella popolazione, specie femminile. Si stima infatti che fino all’80% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della propria vita con un virus HPV, maggiormente intorno ai 25 anni di età.
Esistono centinaia di ceppi di HPV, ma solo alcuni sono detti “oncogeni”, cioè in grado di comportare l’evoluzione di displasie cellulari verso una forma conclamata di cancro. L’HPV 6, 10 e 11 sono responsabili di quasi il 90% delle forme condilomatose e sono considerati a basso impatto oncogeno, cioè non in grado di sviluppare tumori o displasie di alto grado. A differenza dei ceppi HPV 16 e 18 che invece sono i maggiori artefici delle forme tumorali maligne dell’ano, della vagina, della cervice uterina e del pene.
Il 90% circa dei pazienti è di sesso maschile e di questi il 70% circa è omosessuale.
Nelle donne si associano spesso (80% dei casi) delle lesioni a carico di genitali esterni, vagina e cervice uterina; negli uomini si possono individuare impianti penieni.
Molti pazienti senza lesioni visibili sono asintomatici. Nel 10% dei casi si individuano solo lesioni endoanali.
Sintomi
Il virus generalmente invade gli strati epidermici della cute e può rimanere latente per mesi o anni senza dare segni e/o sintomi. Altrimenti si manifesta con micro-abrasioni o la comparsa di condilomi, in particolare in soggetti immunocompromessi ( ad es. in terapia con immunosoppressori, nei trapiantati, in pazienti HIV-positivi). Spesso queste formazioni perianali sono indolori, a volte producono prurito, dolore anale, sensazione di ano bagnato, possono sanguinare, e si possono estendere al canale anale e al retto.
Le lesioni possono regredire spontaneamente nel 10-30% dei casi, aumentare o rimanere stabili nel tempo.
Diagnosi
Il successo della terapia risiede nella completa eradicazione delle lesioni. Quindi è importante la valutazione endoanale con l’anoscopia e l’ispezione di vagina e pene alla ricerca d’impianti secondari rispetto a quelli visibili o dichiarati dal paziente.
Il condiloma è una lesione benigna che appare come una escrescenza di colore bianco-rosato sotto forma di formazioni singole (dette “creste di gallo”) o confluenti, a volte piatte, fino a grandi tumori (Tumore di Buschke-Lowenstein) (Vedi immagini nella sezione “galleria”).
A differenza di altre malattie sessualmente trasmissibili, l’HPV non può essere oggetto di coltura né esistono tests sierologici specifici. La diagnosi è clinica, supportata dalla positività all’ HPV DNA-test. L’anoscopia dovrebbe essere effettuata in tutti i casi di lesioni condilomatose perianali per escludere la contaminazione del canale anale. Può essere utile nel corso della visita l’applicazione di acido acetico che “colora” di bianco i condilomi, anche se non è del tutto specifico per queste lesioni. La biopsia per l’esame istologico dei condilomi è una opzione nei casi dubbi o di peggioramento durante la terapia, nelle recidive, nei pazienti immunocompromessi o HIV-positivi.
Terapia
Lo scopo del trattamento è di rimuovere il maggior numero possibile di lesioni e ridurre i sintomi, tenendo presente che anche in presenza di regressione spontanea, l’infezione cutanea da HPV permane e favorisce le recidive. L’eliminazione delle formazioni condilomatose è quindi la terapia consigliata. Generalmente si inizia con l’applicazione di farmaci topici in crema come immunosoppressori, tipo imiquimod e interferon alfa, o agenti citotossici. L’imiquimod non ha una azione antivirale diretta ma stimola la produzione di interferon alfa, TNF e interleuchine 1/6/8. Questo prodotto applicato solo sulla cute, tre volte a settimana per 16 settimane, sembra rimuovere i condilomi nel 50% dei casi, ma con una recidiva del 10-20%. L’interferon alfa invece ha un effetto antivirale e immunomodulante diretto, viene iniettato alla base delle lesioni tre volte a settimana per 9 settimane, e comporta una eliminazione delle lesioni dal 20 al 60% dei casi con una recidiva del 20-40%. Gli agenti citotossici, come la podofillina o il 5 Fluorouracile, applicati localmente due volte al giorno per 3 giorni con una pausa successiva di quattro giorni, per circa 4 cicli terapeutici, ottengono buoni risultati (30-90%), con recidiva del 20%. In alternativa, per lesioni estese o per recidive di malattia, è indicata l’asportazione dei condilomi con elettrocoagulazione, crioterapia, laserterapia o chirurgia, che garantiscono un tasso minore di recidive.
Purtroppo, qualsiasi trattamento venga utilizzato, la recidiva a 6-12 mesi riguarda circa il 50% dei pazienti. Questo dato, oltre che frustrante, costringe a svariati cicli terapeutici nel tempo. Ad aumentare le cause di recidiva sono le abitudini sessuali, i trattamenti immunosoppressivi e la persistenza del virus nelle aree cutanee circostanti.
Il vaccino nonavalente (per ceppi 6,11,16,18,31,33,45,52,58) raccomandato alle giovani donne e consigliato anche per gli uomini, non cura le infezioni già in essere ma previene ulteriori malattie HPV correlate con i ceppi interessati, che peraltro sono quelli oncogeni e quelli responsabili dei condilomi.
Rimane fondamentale per la prevenzione della malattia e delle recidive l’educazione dei pazienti ad una maggiore attenzione durante i rapporti sessuali e, per coloro che hanno avuto lesioni e/o sono soggetti a rischio, ai controlli clinici, anche in assenza di sintomatologia specifica.
Riassumendo, nel tempo sono stati proposti diversi tipi di terapie:
- escissione;
- distruzione con agenti chimici,
- cauterizzazione,
- congelamento o laser, etc;
- immunoterapia e altre sostanze.
Tuttavia malgrado l’evoluzione dei mezzi a disposizione rimangono ancora alti i tassi di recidiva.
La podofillina è una resina citotossica sui condilomi e irritante sulla cute sana e sulle mucose. Si applica settimanalmente per alcune settimane.
L’acido bicloroacetico si applica come la podofillina ma con minori effetti collaterali.
La diatermocoagulazion, il laser e la crioterapia ottengono tutte, con diverse forme di energia, la distruzione dei condilomi. Si producono estese ferite, dolorose e secernenti, che guariscono per seconda intenzione.
L’immunoterapia che sfrutta la preparazione di un vaccino autologo, o l’uso di un farmaco antivirale come l’interferone, vengono inoculati ripetutamente fino alla riduzione o scomparsa dei condilomi. Può essere la terapia di scelta per lesioni molto estese, persistenti o ricorrenti.
