Diverticolosi del Colon
La malattia diverticolare o diverticolosi del colon è una frequente patologia benigna che si localizza prevalentemente nella porzione sinistra del colon, soprattutto a livello del sigma.
Le lesioni consistono nella formazione di diverticoli, o più propriamente pseudo-diverticoli perché costituiti solo da mucosa e sierosa, a livello di un punto ben preciso del colon: il lato anti-mesenterico del viscere.
Il motivo per il quale i diverticoli si manifestano a questo livello è dovuto alla presenza di un punto di minore resistenza della parete del colon causato dal passaggio dei vasi arteriosi provenienti dal mesocolon diretti alla mucosa e alla sottomucosa, cioè agli strati più interni, che perforano la tunica muscolare.
La patologia diverticolare si presenta soprattutto nella popolazione adulta e in particolare nell’anziano con percentuali del 30% sopra i 45 anni e superiori al 60% sopra gli 85 anni.
Cause
La carenza di fibre nell’alimentazione viene considerata, assieme a una alterazione del collagene e dell’elastasi, la causa principale dello sviluppo dei diverticoli.
Questo si basa su dati epidemiologici che mostrano come nelle popolazioni asiatiche, dove l’assunzione di fibre alimentari raggiunge i 60-100 grammi giornalieri, la patologia diverticolare è pressoché sconosciuta.
Inoltre, dal punto di vista patogenetico, la carenza dell’apporto di fibre nelle popolazioni occidentali, che è circa 10 volte inferiore rispetto ai popoli del terzo mondo, spiega anche il motivo per il quale queste estroflessioni si vanno a formare: infatti la minore massa fecale determina un aumento dei tempi di transito intestinale, un aumento delle contrazioni muscolari del colon per segmentazione e di conseguenza un aumento dello spessore della parete del viscere (ipertrofia).
Tutto questo, aumentando la tensione sulle pareti del colon, con la perdita di elasticità del viscere legata all’invecchiamento determina le condizioni per lo sviluppo dei diverticoli.
Basandoci poi su una legge fisica (legge di Laplace) che ci dice che per una data pressione endoluminale minore è il raggio di un organo cavo maggiore è la tensione a livello della parete, si comprende anche perchè la malattia diverticolare si sviluppi soprattutto a carico del sigma, che è la porzione del colon più “stretta”.
Sintomi
Solo nel 30% circa dei casi la diverticolosi del colon presenta dei sintomi.
Questi sono caratterizzati da meteorismo, stipsi e dolore cronico ai quadranti addominali bassi.
È un quadro clinico relativamente scarno che solo per casi più manifesti necessita di accertamenti che poi portano alla diagnosi. In genere l’esame fisico del paziente è completamente negativo.
A volte invece il primo sintomo può essere una emorragia intestinale.
Questo accade improvvisamente ed è dovuto a un evento traumatico da parte di un coprolita che ha ostruito un diverticolo e, in genere, non si associa ad alcuna infiammazione.
Questi eventi, che si risolvono spesso spontaneamente, si accompagnano ad anemizzazioni più o meno gravi che possono necessitare di terapie di supporto.
È da sottolineare inoltre che trattandosi di pazienti perlopiù anziani, quindi affetti da svariate patologie sistemiche e spesso in terapia con farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti piastrinici, in questi casi è richiesta una gestione multispecialistica.
DIAGNOSI
Si basa fondamentalmente sul Rx clisma opaco e sulla colonscopia.
Terapia
Nei casi di malattia diverticolare semplice il trattamento si limita ai consigli dietetici per migliorare la stipsi con l’aggiunta di fibre alla propria alimentazione oppure con la prescrizione di lassativi di massa (vedi sezione stipsi e diete).
In alcuni casi, anche se non c’è una chiara evidenza scientifica, si possono prescrivere degli antibiotici intestinali (rifamixina) con assunzioni periodiche per prevenire fenomeni di diverticolite.
Nell’emorragia diverticolare è sicuramente richiesta l’ospedalizzazione.
L’evento emorragico si risolve spesso spontaneamente con la sospensione di eventuali terapia anticoagulanti, la messa a riposo dell’intestino e terapie coagulanti.
A volte sono necessarie alcune trasfusioni.
In pochi casi saranno necessari trattamenti emostatici endoscopici, terapie radiologiche di embolizzazione dopo angiografia e raramente resezioni intestinali.
Diverticolite e complicanze
La diverticolite, letteralmente infiammazione del diverticolo, è una complicanza della diverticolosi del colon.
Si manifesta quando, soprattutto a causa della ostruzione dei diverticoli, avviene una flogosi locale del colon con una infezione batterica e la formazione di micro-ascessi locali e di parete.
Sintomi
In questi casi, a differenza della diverticolosi, la patologia è sempre sintomatica anche se con quadri clinici molto variabili per intensità e gravità.
I pazienti lamentano soprattutto un dolore acuto ai quadranti addominali bassi e in particolare in fossa iliaca sinistra.
Si possono associare febbre, nausea e un alvo chiuso a feci e gas.
L’esame clinico del paziente risulta essere sempre positivo per la presenza di un addome dolorabile e scarsamente trattabile.
È possibile apprezzare una tumefazione dolorabile in fossa iliaca sinistra nella sede del processo patologico.
A volte però la malattia non si limita alla parete del colon ma coinvolge anche i tessuti adiacenti al viscere determinando una periviscerite che è all’origine delle complicanze della diverticolite.
Si distinguono complicanze acute da quelle croniche.
Tra le complicanze acute si possono verificare una fistolizzazione con il coinvolgimento di strutture contigue (cute, vescica, vagina, anse intestinali) e/o una perforazione del colon che può essere coperta, cioè limitata, oppure libera con la determinazione di una peritonite.
A sua volta la peritonite potrà essere batterica e purulenta o, nei casi più gravi, fecale.
Questi ultimi quadri clinici determinano sintomi e segni obiettivi propri dell’addome acuto da peritonite con o senza perforazione viscerale: intenso dolore
- addominale resistente ai farmaci,
- vomito,
- parete addominale tesa, non trattabile con segni di difesa alla palpazione.
Per stadiare tutte queste variabili della diverticolite si è provveduto ad una classificazione:
Ascesso pericolico o mesenterico
Ascesso retro-peritoneale o pelvico
Peritonite purulenta
Peritonite fecale
Naturalmente lo stadio di malattia influenzerà il comportamento clinico e il tipo di trattamento da attuare.
Le complicanze croniche riguardano soprattutto la stenosi, ovvero il restringimento, del colon come conseguenza di uno o più episodi infiammatori.
Diagnosi
Nella diverticolite, a causa dell’intensa flogosi e del rischio di provocare aggravamenti o perforazioni, sono da proscrivere la colonscopia e il Rx clisma opaco con bario. Si preferisce invece effettuare una valutazione meno invasiva che tuttavia può fornire informazioni sullo stato del colon ma anche sui visceri endoaddominali e su eventuali complicanze.
Si eseguono:
- Rx diretta addome,
- Ecografia addominale,
- TC addome,
- a volte Rx clisma con contrasto idro-solubile.
Questi esami permettono di procedere a una stadiazione della diverticolite e di pianificare una strategia terapeutica.
Terapia
Nelle forme lievi in cui non ci sono segni di risentimento peritoneale (“peritonismo”), l’alvo è aperto, l’alimentazione è tollerata e non ci sono segni sistemici, è consigliabile la cura domiciliare.
La terapia consiste in un trattamento antibiotico con ciprofloxacina e metronidazolo, cioè ad ampio spettro, nell’assunzione di una dieta prevalentemente liquida e in un trattamento con antidolorifici, escludendo la morfina o simili che determinano un aumento della pressione endoluminale.
Nelle forme più gravi è d’obbligo la messa a riposo dell’intestino con il digiuno, l’alimentazione parenterale, la terapia antibiotica e la valutazione per un trattamento chirurgico.
Esistono casi in cui l’intervento si può procrastinare per alcune ore o giorni in attesa di osservare l’evoluzione clinica della malattia con la terapia medica: se si tratta del primo episodio e il decorso risulta favorevole (70-80% dei casi), è possibile risolvere l’acuzie solo con terapie conservative, viceversa se si tratta di un paziente giovane (<=50 anni), se è una patologia recidivante e/o se il quadro clinico non migliora con la terapia medica, è comunque indicato un trattamento chirurgico in elezione.
Esistono invece situazioni dove l’intervento chirurgico è obbligatorio e urgente sin dal primo attacco: peritonite purulenta e/o fecale. Il tipo d’intervento che viene eseguito dipende poi dalla gravità delle condizioni generali e locali del paziente.
Esistono invece situazioni dove l’intervento chirurgico è obbligatorio e urgente sin dal primo attacco: peritonite purulenta e/o fecale. Il tipo d’intervento che viene eseguito dipende poi dalla gravità delle condizioni generali e locali del paziente.
In casi di peritonite purulenta e/o fecale in genere ci si limita a una resezione dell’organo malato e a una colostomia (intervento di Hartmann).
In altre condizioni è possibile eseguire, dopo la resezione del colon patologico, l’anastomosi colo-colica o colo-rettale con tecnica manuale o meccanica.
La scelta tra un approccio laparotomico o laparoscopico dipende dalla gravità della peritonite e dal chirurgo.
In ogni caso raramente si tratta d’interventi semplici, in particolare quando ci sono tenaci aderenze del colon con altri visceri o fistolizzazioni. In questi ultimi casi si procede anche ad altre resezioni (intestinali, cutanee, vescicali, vaginali, etc) e successive riparazioni.
La gravità delle forme acute e l’età avanzata dei pazienti rende inoltre la gestione post-operatoria complessa, con la necessità di un ricovero in terapia intensiva/rianimazione.
La necessità di un intervento chirurgico dopo un primo episodio di diverticolite è di circa il 20-30%, con una mortalità di circa 1.5-5%.
A seguito di un primo episodio la possibilità di avere una recidiva di diverticolite è del 30% e nel 60% dei casi si tratterà di una forma complicata. In questi casi un intervento presenta un tasso di mortalità raddoppiato.
Dopo un secondo attacco diverticolitico un terzo si verifica nel 50% dei pazienti. Infine la mortalità post-operatoria raggiunge il 35% in caso di peritonite fecale.
In conclusione, nella diverticolite del colon probabilmente si eseguono troppi interventi chirurgici in urgenza e troppo pochi in elezione.
La frequenza delle recidive e la gravità dei quadri clinici complicati, specie in età avanzata, non permette un atteggiamento troppo attendista, soprattutto perché si tratta di una patologia benigna che se gestita in fase di quiescenza garantisce i migliori risultati in termini funzionali e di mortalità
