La chirurgia ambulatoriale è dedicata ai pazienti in buone condizioni generali che presentano patologie che possono essere trattate in ambulatorio con una anestesia locale e che non necessitano di una osservazione post-operatoria prolungata.
La selezione del paziente viene effettuata in base all’età, alle condizioni generali, al tipo di patologia, alla possibilità di essere accompagnato, alla vicinanza del domicilio.
In genere il paziente necessita solo di una preparazione di minima garantita da uno o più clisteri pre-operatori, tipo sorbiclis, eseguiti circa 2 ore prima della procedura. Non è necessaria alcuna depilazione.
L’anestesia sempre locale viene praticata con lidocaina, bupivacaina o mepivacaina a dosaggi variabili a seconda della corporatura del paziente, del tipo d’intervento da eseguire e della sua durata.
Si associa bicarbonato di sodio per alcalinizzare la miscela e renderla meno dolorosa durante l’iniezione.
Viene anestetizzato solo il sito dove verrà eseguito l’intervento.
La strumentazione si avvale oltre che di uno strumentario chirurgico elementare anche di un aspiratore e di un elettrobisturi.
La posizione del paziente è ginecologica, cioè supina con le coscie divaricate, per un migliore approccio al perineo.
Le patologie proctologiche che si possono trattare in ambulatorio sono: asportazione di noduli emorroidari singoli poco prolassati, legatura elastica di emorroidi interne, scleroterapia di noduli emorroidali interni, biopsie rettali, cauterizzazione di piaghe perineali (es. post-chirurgiche), asportazione di condilomi perineali.
LEGATURA ELASTICA DI EMORROIDI O PROLASSI
La legatura elastica è una tecnica ambulatoriale per il trattamento della patologia emorroidaria in fase iniziale, 1° e 2° grado, con sintomi legati al sanguinamento o al prolasso (prurito, ano umido, dermatiti, etc).
Viene effettuata con l’ausilio di uno strumento (legatore) dove vengono applicati degli anellini (o-ring) che, dopo aver trazionato il gavocciolo da legare nel legatore stesso (legatore di McGiveny), vengono rilasciati meccanicamente alla base del tessuto patologico (foto).
Si possono utilizzare strumenti poliuso (foto) o materiale monouso, la trazione del gavocciolo nello strumento può avvenire con una pinza o con un aspiratore.La preparazione prevede solamente il digiuno da almeno 4 ore e un piccolo clistere (micro-clisma) due ore prima dell’intervento.
Il paziente si posiziona sul lettino nella stessa posizione di visita, in decubito laterale sinistro.
Il trattamento, che dura pochi minuti, si può eseguire senza anestesia o, in alcuni casi, con una minima anestesia locale, in quanto la zona dove vengono applicati gli elastici è priva di recettori per il dolore e si trova al di sopra della linea pettinata.
Quest’ultima costituisce il confine tra l’epitelio squamoso “sensibile” posto inferiormente, e quello colonnare “insensibile” posizionato invece superiormente.
A tale livello sono invece presenti dei recettori sensibili alla pressione che spiegano il premito che spesso caratterizza le prime ore dopo la legatura.
Eseguita la legatura il paziente dovrà rimanere circa 10 minuti sdraiato per lasciare che gli elastici, grazie alla congestione, si fissino bene, evitando un loro dislocamento a causa della posizione eretta o di sforzi anche lievi.
A questo punto il paziente si può alzare e, dopo una osservazione in sala d’attesa di circa 30 minuti, può tornare al proprio domicilio.
A casa, per le prime ore dopo la legatura, si consiglia il riposo in posizione supina.
L’alimentazione per le prime 12 ore dopo l’intervento prevede un primo pasto di tipo liquido (acqua, thè, camomilla, tisane, minestrina), il secondo pasto, entro le 12 ore dopo la legatura sarà di tipo leggero (thè e fette biscottate, primo leggero, secondo con contorno leggeri).
Successivamente si ricomincia con una alimentazione normale.
La prima evacuazione dopo la legatura non dovrebbe avvenire prima delle 12 ore, sempre per evitare lo spostamento degli elastici.
Si consiglia quindi di non assecondare i premiti, che sono normali nella prima fase, dovuti alla presenza degli elastici che l’organismo valuta come corpi estranei e fisiologicamente cerca di espellere.
L’epilogo della legatura elastica è rappresentato dalla caduta degli elastici e del tessuto trattato dopo circa 48-72 ore, a volte anche dopo 5-7gg.
Residua una ferita che si ricopre di fibrina e guarisce entro 20 giorni circa.
In genere vengono effettuate una o, al massimo, due legature elastiche a seduta.
Per rimuovere tutte le emorroidi e/o un prolasso mucoso circolare sono necessarie dalle due alle tre sedute a 20-30 giorni di distanza l’una dall’altra.
Complicanze: Tra le possibili complicanze di questo trattamento, seppur estremamente rare, c’è l’emorragia, che solitamente si presenta al momento del distacco del tessuto quando cadono gli elastici oppure dopo le prime evacuazioni per l’irritazione della ferita residua.
Sono sanguinamenti generalmente modesti che si risolvono spontaneamente e, in casi eccezionali, necessitano di una emostasi chirurgica.
Altra complicanza può essere l’infezione locale, peraltro comprensibile visto il terreno estremamente settico su cui si deve operare.
Il controllo della sepsi avviene con una terapia antibiotica preventiva per 5-7gg.
Un discorso a parte merita il dolore, che tra le complicanze è senz’altro la più frequente.
Il dolore infatti in linea teorica, se la tecnica è eseguita correttamente, non dovrebbe esserci, ma spesso viene avvertito un senso di peso, a volte fastidioso, che normalmente dura per le prime 48 ore, cioè finché non avviene la caduta degli elastici.
Al di là della soglia del dolore che è strettamente personale, il grado di dolore generalmente basso e sopportabile. In ogni caso, proprio per prevenire e controllare questi episodi di dolore, viene prescritta una terapia con antidolorifici per i primi giorni.
Altre rare complicanze sono la ritenzione urinaria e la trombosi emorroidaria esterna.
Controindicazioni: Ipertono anale, emorroidi di 3° e 4° grado, trombosi emorroidaria, criptite, papillite, ragade anale, fistola anale, proctite ulcerosa, morbo di Crohn.
Risultati: Fino al 60-80% dei pazienti sottoposti a legatura elastica è soddisfatto del risultato clinico.
TERAPIA SCLEROSANTE
Terapia ambulatoriale che prevede l’iniezione di olio fenolato per il trattamento delle emorroidi di 1° e raramente 2° grado, sanguinanti.
Scopo principale della scleroterapia è di arrestare il sanguinamento: questo si ottiene per la formazione di una blanda reazione infiammatoria, di lunga durata, che fissa la mucosa e indurisce il tessuto.
La strumentazione prevede un anoscopio, una siringa e un ago ricurvo.
Il paziente è posto in decubito laterale sinistro e, dopo aver introdotto l’anoscopio si procede alla iniezione di circa 0.5-2 ml di liquido sclerosante in sede sottomucosa e superiormente al gavocciolo emorroidario, al di sopra della linea pettinata (limite del dolore).
La dimostrazione che la manovra è stata eseguita correttamente stà nel gonfiore che si va formando senza provocare dolore: il dolore infatti significherebbe che l’ago ha raggiunto la muscolare del retto (troppo profondo!), mentre la formazione di un’area ischemica biancastra dimostrerebbe che invece ci si è tenuti troppo in superficie limitando il trattamento alla mucosa.
Si può trattare più di un nodulo a seduta.
Il controllo avviene dopo circa un mese verificando la comparsa di un tessuto leggermente più duro nella sede del trattamento.
Si possono effettuare 3 o 4 sedute.
Complicanze: Il sanguinamento immediato o tardivo nella sede dell’iniezione è dovuto ad un difetto tecnico oppure per un eccesso di soluzione impiegata con successiva necrosi della mucosa; il dolore è legato alla sensibilità del paziente o, a volte, alla diffusione del liquido in basso, nella zona “sensibile”; la ritenzione urinaria, la prostatite, l’orchi-epididimite o l’ascesso prostatico si verificano per l’erronea iniezione del liquido nel parenchima prostatico; la trombosi emorroidaria per una indicazione forzata in noduli di 2° o 3° grado.
Controindicazioni: Emorroidi di 2° grado avanzato e di 3° grado, malattie infiammatorie intestinali (rettocolite ulcerosa e morbo di Crohn), patologie anorettali concomitanti (fistola anale, ascesso perianale o ragade anale), anche se recentemente guarite.
Risultati: la valutazione dei risultati viene fatta solo sulla cessazione di un sanguinamento emorroidario in quanto la scleroterapia non cura la malattia emorroidaria ma ha effetto solo sull’emorragia.
Nel 75% circa dei pazienti si ottiene un buon risultato emostatico.
Negli ultimi anni ha guadagnato spazio l’utilizzo del polidocanolo al 3% sotto forma di schiuma. Il trattamento ha di fatto sostituito la scleroterapia con soluzioni liquide che, seppur raramente, comportava alcune complicanze. Con la schiuma invece, di facile e rapida preparazione, non si sono praticamente mai verificati eventi avversi quando la tecnica di iniezione era corretta. Si tratta di iniettare, a differenza delle soluzioni liquide, il prodotto direttamente nel gavocciolo emorroidario e al di sopra della linea pettinata, mantenendo l’ago in posizione tangenziale, senza effettuare alcuna anestesia locale. Questo permette di evitare che la schiuma rimanga troppo superficiale oppure venga inoculata nella parete rettale. L’indicazione a questo trattamento, nato soprattutto per emorroidi di I° e II° grado sanguinanti, è stata recentemente estesa a stadi di malattia più avanzati nell’ottica di traghettare i pazienti verso l’intervento chirurgico, riducendo il sanguinamento e il volume delle emorroidi, oppure ai casi in cui per vari motivi la chirurgia non è praticabile. Diversi lavori, oltre ad evidenziare la buona tollerabilità della procedura, hanno riportato ottimi risultati a lungo termine.
ASPORTAZIONE DI MARISCHE O DI NODULI EMORROIDARI SINGOLI
Il trattamento delle marische, di emorroidi trombizzate e di noduli emorroidari singoli in regime ambulatoriale è adeguato solo per patologie limitate in cui la sola anestesia locale è sufficiente a permettere l’esecuzione dell’intervento e a garantire un buon controllo del dolore post-operatorio.
Occorre inoltre valutare sempre l’appropriatezza dell’intervento in ambulatorio considerando che non è possibile una osservazione del paziente dopo l’intervento.
Ciò nonostante il trattamento ambulatoriale, in casi selezionati, può rappresentare una buona soluzione terapeutica.
L’intervento consiste nella semplice asportazione della lesione e nella sutura della ferita chirurgica con filo riassorbibile.
PROCTOLOGIA D'URGENZA
Gli unici trattamenti urgenti eseguibili ambulatorialmente sono l’incisione di un ascesso perianale e l’estrazione di un trombo emorroidario.
L’urgenza è giustificata dall’esteso stato settico nel primo caso e dal dolore nel secondo.
In entrambe le situazioni si procede con una anestesia topica con cloruro di etile o locale con anestetici (bupivacaina, mepivacaina, lidocaina, etc) e con la successiva incisione dell’ascesso o del nodulo trombizzato.
In questo modo si otterrà l’evacuazione del pus e l’enucleazione del trombo con immediata risoluzione del dolore.
Qualora l’urgenza sia differibile e si possa accedere a una struttura dotata di day-hospital, è preferibile eseguire il drenaggio di un ascesso perianale in anestesia loco-regionale (blocco perineale posteriore o anestesia spinale), con il vantaggio di poter “pulire” meglio la cavità ascessuale e, se possibile, individuare la fistola anale e repertarla con un “setone”.
