Il carcinoma dell’ano rappresenta il 3% di tutti i tumori gastrointestinali.
La sua incidenza è di 1-3 casi su 100.000 con una prevalenza femminile, in particolare nella sesta e settima decade. Negli uomini omosessuali l’incidenza si innalza a 35 casi su 100.000 e arriva a 100 casi su 100.000 in quelli HIV positivi.
Il carcinoma squamocellulare costituisce l’80% dei tumori maligni dell’ano.
I segni di presentazione del tumore sono il sanguinamento anale, il prurito, piccole perdite liquide involontarie, mentre solo nel 30% dei casi l’esordio della patologia è una massa dell’ano, che può variare da 3 a 4 cm.
Il fumo di sigaretta, le tendenze sessuali, i rapporti anali, l’elevato numero di partners, l’omosessualità maschile e le sindromi da immunodeficienza sono le cause più frequenti della comparsa del carcinoma anale.
Il fattore causale in comune in queste popolazioni a rischio, presente nel 95% delle donne e nell’83% degli uomini affetti da tumore dell’ano, è rappresentato da una infezione da Human Papilloma Virus (HPV).
L’infezione da HPV con i ceppi 16 e 18 è quella che con maggior frequenza facilita la comparsa di displasie anali (AIN) e la trasformazione in carcinoma squamoso.
Gli altri ceppi ad alto rischio sono: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68.
L’adenocarcinoma, i tumori endocrini, il melanoma, il linfoma, i tumori neurogenici, il leiomiosarcoma e i tumori secondari sono più rari.
La diagnosi, nei casi conclamati, viene effettuata con l’esame obiettivo, cioè l’esplorazione digitale dell’ano-retto, e con esami strumentali come l’ecografia endoanale e la risonanza magnetica nucleare (RMN).
La dimostrazione istologica invece avviene con la biopsia della lesione. In caso di tumore maligno conclamato si associa anche un aumento di volume dei linfonodi inguinali e/o del mesoretto, a seconda se la lesione è al di sopra o al di sotto della linea pettinata del canale anale.
Diagnosi
Il carcinoma anale, come per il cancro invasivo della cervice uterina, inizia con lo sviluppo di lesioni precancerose come le neoplasie anali intraepiteliali (AIN, anal intra-epithelial neoplasia), spesso HPV correlate, che devono essere individuate precocemente attraverso lo screening.
Questo percorso preventivo è fortemente consigliato per le categorie di persone a maggior rischio e consiste nell’esame citologico di un tampone anale con l’HPV dna-test (Thin Prep o Paptest anale) e nella anoscopia ad alta risoluzione.
Si cercano di individuare delle displasie cellulari che in base alle loro caratteristiche si distinguono, come per le lesioni della cervice uterina (Bethesda System for cervical cytology), in L-SIL e H-SIL.
Le L-SIL (Low Squamous Intraepithelial Lesion), che non sono considerate direttamente responsabili dell’insorgenza del carcinoma anale, sono comunque lesioni da tenere sotto controllo perché possono trasformarsi in H-SIL (High Squamous Intraepithelial Lesion), che invece hanno invece una correlazione diretta con il tumore invasivo.
In tutte le lesioni intra-epiteliali e nei soggetti a maggior rischio è indicata l’anoscopia ad alta risoluzione (vedi sezione dedicata in diagnostica).
Quando siamo di fronte a un L-SIL, a un H-SIL o a un sospetto tumore invasivo si procede a delle biopsie per la conferma istologica e per il successivo orientamento terapeutico.
Come si evince dalla Flow Chart, nel caso di lesioni squamose intra-epiteliali, la biopsia permette di escludere lesioni istologiche oppure di individuare, anche istologicamente, la trasformazione cellulare e quantificarla come AIN I, AIN II o AIN III, in base all’estensione.
L’AIN I è assimilabile al L-SIL e l’AIN II e III all’H-SIL.
In casi dubbi la colorazione con P16 aiuta nella classificazione, specie negli AIN II.
Trattamento
Il trattamento del carcinoma è la radio-chemioterapia con eventuale rimozione chirurgica del tumore. Quando c’è la regressione del tumore la sopravvivenza a 5 anni è di circa 75%.
In caso di persistenza della neoplasia è indicata la resezione addomino-perineale sec. Miles con colostomia definitiva.
In questi casi la sopravvivenza a 5 anni è di 24-58%.
Il carcinoma verrucoso di Buschke-Lowenstein è un tumore esofitico, che può essere considerato uno stadio intermedio tra il condiloma classico e il carcinoma squamoso dell’ano, con possibilità di trasformazione maligna intorno al 42%. Per tali motivi il trattamento consiste in una ampia escissione chirurgica anche se gravato da un elevato numero di recidive.
La gestione delle lesioni precancerose è più articolata. Il trattamento di scelta sono le biopsie con mappatura anale, dopo colorazione con acido acetico o soluzione di Lugol, che vengono eseguite in corso di anoscopia ad alta risoluzione.
Nei casi di AIN I è indicato solo il Follow-up, mentre per l’AIN II o III bisogna procedere alla ablazione con diatermocoagulatore, laserterapia o altra energia, oppure alla asportazione chirurgica.
Il follow-up, da effettuare ogni 3-6 mesi inizialmente e poi ogni anno, è fondamentale in questi pazienti sia per individuare precocemente una degenerazione di quadri istologici inizialmente di minore gravità, sia per diagnosticare una recidiva nei casi già trattati.
Prevenzione
Il vaccino nonavalente per l’HPV è la migliore prevenzione primaria.
É indicato sia nelle giovani donne prima dell’inizio dei rapporti sessuali che nei maschi.
I dati circa una accertata efficacia del vaccino riguardano la formazione di condilomi nei maschi e lo sviluppo di tumori genitali e della cervice uterina nelle femmine.
La vaccinazione non è terapeutica, nel senso che nelle lesioni conclamate non determina una regressione della patologia, ma previene ulteriori infezioni.
In sostanza la vaccinazione contro l’HPV gioca un importante ruolo nella prevenzione delle H-SIL e dei tumori dell’ano, in entrambi i sessi.
